Przeprowadź test Amslera (wskazówki znajdują się na naszej stronie: Test Amslera) i odpowiedz na proste pytania, które pomogą we wstępnym rozpoznaniu choroby.

1. Zniekształcone widzenie linii prostych (falowanie linii, nierówności) 1. Zniekształcone widzenie linii prostych (falowanie linii, nierówności) Tak Nie Nie wiem

2. Jasna bądź ciemna plamka na środku pola 2. Jasna bądź ciemna plamka na środku pola Tak Nie Nie wiem

3. Rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów, zdeformowane kształty przedmiotów, obraz niewyraźny, problemy z rozpoznawaniem rysów twarzy 3. Rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów, zdeformowane kształty przedmiotów, obraz niewyraźny, problemy z rozpoznawaniem rysów twarzy Tak Nie Nie wiem

1. Czy choruje Pan / Pani na cukrzycę? 1. Czy choruje Pan / Pani na cukrzycę? Tak Nie Nie wiem

2. Czy choruje Pan / Pani na jaskrę? 2. Czy choruje Pan / Pani na jaskrę? Tak Nie Nie wiem

4. Czy choruje Pan / Pani na obrzęk plamki żółtej / zwyrodnienie plamki żółtej (AMD)? 4. Czy choruje Pan / Pani na obrzęk plamki żółtej / zwyrodnienie plamki żółtej (AMD)? Tak Nie Nie wiem

3. Czy choruje Pan / Pani na zaćmę? 3. Czy choruje Pan / Pani na zaćmę? Tak Nie Nie wiem

5. Czy choruje Pan / Pani na retinopatię cukrzycową / cukrzycowy obrzęk plamki (DME)? 5. Czy choruje Pan / Pani na retinopatię cukrzycową / cukrzycowy obrzęk plamki (DME)? Tak Nie Nie wiem

6. Czy zdiagnozowano u Pana / Pani zanik geograficzny (GA)? 6. Czy zdiagnozowano u Pana / Pani zanik geograficzny (GA)? Tak Nie Nie wiem

7. Czy był Pan leczony / była Pani leczona okulistycznie? 7. Czy był Pan leczony / była Pani leczona okulistycznie? Tak, dostawałem/-am zastrzyki do oka (iniekcja doszklistkowa) Tak, miałem/-am operację zaćmy / jaskry Tak, miałem/-am laseroterapię Tak, biorę kroplę do oczu / tabletki Nie, nigdy nie byłem leczony/-a

Data urodzenia pacjenta

Numer telefon

Płeć Płeć Kobieta Mężczyzna

Jeśli posiadasz dokumenty: załącz skierowanie / skan wyników okulistycznych / zdjęcia siatkówki itp. File InputWybierz plikiNie wybrano żadnego plikuAkceptowalne typt plików: jpg, jpeg, jpe, gif, png, webp, js, xcf, xps. Maksymalny rozmiar pliku: 1 MB

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Klikając „wyślij" przyjmuję do wiadomości, że administratorem Państwa danych osobowych jest Oftalmika sp. z o.o. w Bydgoszczy przy ulicy Modrzewiowej 15. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji Państwa zgłoszenia przez czas jego realizacji, w szczególności w celu umówienia wizyty lub odpowiedzi na pytania. Więcej o zasadach przetwarzania danych osobowych znajduje się tutaj